Unidad de Hematología

 

 

Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes

Unidad de Hematología • Área de Solicitud de Citas

1. Datos Identificación del Paciente

Nombres y Apellidos *

Cédula de Identidad *

Teléfono de Contacto *

Correo Electrónico *

2. Detalles de la Cita Médica

Tipo de Consulta * Seleccione una opción Primera Vez (Interconsulta) Control Sucesivo Entrega de Exámenes / Biopsias

Diagnóstico Presuntivo / Observaciones

Fecha Sugerida *

Médico Remitente (Si aplica)

República Bolivariana de Venezuela

INSTITUTO AUTÓNOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LOS ANDES

UNIDAD DE HEMATOLOGÍA • MÉRIDA

Sistema Automatizado de Gestión de Citas Médicas

COMPROBANTE DE SOLICITUD DE CITA

Código de Registro:

Datos del Paciente

Nombres y Apellidos:
Cédula de Identidad:
Teléfono:
Correo Electrónico:

Detalles de la Cita

Tipo de Consulta:
Fecha Tentativa:
Diagnóstico Presuntivo:
Médico Remitente:

Información Importante para el Paciente:

• Debe presentarse 30 minutos antes de la hora indicada una vez confirmada la cita por el servicio.
• Es requisito indispensable consignar la orden médica original y los exámenes de laboratorio actualizados el día de la consulta.
• Este documento representa una solicitud digital y está sujeto a disponibilidad del cronograma médico de la Unidad de Hematología.

Av. 16 de Septiembre, Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes, Mérida, Venezuela.